O Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários emitiu o Relatório Sumário de Incidente Grave que envolveu o A321neo CS-TJL da TAP Air Portugal, no dia 23 de outubro de 2023, enquanto a aeronave estava a 37.000 pés, a voar entre Milão e Lisboa.
A bordo seguiam 194 passageiros e 7 membros da tripulação.
De acordo com as informações publicadas, os investigadores concluíram que um dano no pino de retenção no painel de controle de incêndio da aeronave fez com que um dos motores desliga-se em pleno voo, sem qualquer comando por parte da tripulação.
Poderá ler o relatório AQUI »» i007422 (1)
Durante a ausência do primeiro oficial, que tinha saído do cockpit para ir ao labavo, o avião enfrentou turbulência moderada. Nesta altura o comandante recebeu um alerta de que o motor direito, da série CFM International Leap-1A, tinha sido desligado.
Ao regressar, o primeiro oficial e o comandante declararam emergência e realizaram uma descida para 22.000 pés, tentando, sem sucesso, reiniciar o motor em duas ocasiões. A aeronave divergiu para Barcelona, onde aterrou em segurança.
Durante os procedimentos de parqueamento da aeronave a tripulação observou que o manípulo de comando de fogo (PB-SW) do motor #2 estava acionado (para fora) e a respetiva guarda aberta.
GPIAAF
Ao estacionar o A321neo, a tripulação notou que o botão de emergência do motor direito tinha saído da sua posição normal, com a proteção aberta, apesar de não ter havido incêndio ou iluminação do botão. O seu acionamento involuntário levou a que o motor se desligasse de forma automática, armando os extintores e acionando um alerta de ENG2 SHUTDOWN para o comandante.
A investigação conduzida pelo GPIAAF revelou que o painel, produzido em 2009 e originalmente instalado num A320, passou por reparações em 2013 após ter sido possivelmente deixado cair.
Durante esta reparação, peças foram substituídas e a base deformada foi endireitada. O painel foi então utilizado num A319 da companhia antes de ser instalado no A321neo em 2019, acumulando mais de 24.500 horas de voo desde a reparação.
O GPIAAF descobriu que o painel apresentava uma falha latente: uma deformação inferior a 6° no alinhamento do pino de retenção do botão de emergência, que não foi detetada durante a reparação.
Este pino, com apenas 2 mm de diâmetro, é responsável pela fixação do botão, cuja liberação inesperada foi provocada pela turbulência, desligando o motor.
A análise da fabricante Safran identificou 114 painéis de controle de incêndio com potencial para falhas semelhantes. A Airbus e Safran estão a colaborar para remover os painéis afetados e evitar a instalação futura de unidades ou botões que apresentem sinais de dano.
As práticas de manutenção foram ajustadas para incluir uma inspeção óptica do pino de retenção, assegurando um alinhamento dentro de 1°. Manuais de manutenção para aeronaves Airbus foram atualizados com advertências para não instalar painéis com danos, e melhorias de design estão a ser consideradas para aumentar a resiliência dos botões de emergência.
