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NAV tomou medidas para evitar “erros que causaram” incidentes graves no Porto e em Ponta Delgada


 

A NAV Portugal diz que adotou “um conjunto de medidas internas” para “mitigar ao máximo o risco de repetição dos erros que causaram” os incidentes graves que se verificaram nos aeroportos do Porto e de Ponta Delgada, investigados pelo Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e Acidentes Ferroviários (GPIAAF)

No relatório final da investigação o GPIAAF concluiu que houve falhas graves no controlo de tráfego aéreo nos dois aeroportos, que autorizaram descolagens e aterragens quando ainda se encontravam viaturas a realizar inspeção ou manutenção da pista.

O primeiro incidente aconteceu na noite de 27 de abril de 2021 no aeroporto do Porto, envolvendo um Boeing 737-400 de carga, operado pela ASL Airlines Belgium, e o outro ocorreu no aeroporto de Ponta Delgada em 13 de maio deste ano, com um A321neo da TAP, com a matrícula CS-TJI que transportava 180 passageiro e 6 membros da tripulação.

Ponta Delgada:

Na manhã do dia 13 de maio de 2022, no aeroporto de Ponta Delgada nos Açores, o Serviço de Controlo de Tráfego Aéreo (ATS) era assegurado por apenas um controlador (CTA) em posição unificada (APP e TWR). Após ter realizado o processo de rendição de um colega, pelas 09:02, o CTA autorizou a descolagem de uma aeronave da pista 12 em uso, dedicando-se de seguida a outras tarefas como a atualização do ATIS e análise de reservas de espaço aéreo.

Pelas 09:30, com duas aeronaves em aproximação, um Dash 8-200 para a pista 12 e um A321 para a pista 30, uma equipa de manutenção e respetiva viatura foi autorizada pelo ATS para entrar e permanecer na pista por forma a efetuar trabalhos de manutenção programados no sistema de ILS (UHF “Glide Path” GP) da pista 30, equipamento este de radio-ajuda que foi dado como fora de serviço por NOTAM: ILS GP FREQ 332.600 MHZ RWY 30 U/S DUE TO MAINT.

Durante a aproximação, a tripulação do A321 solicitou o procedimento ILS para a pista 30, o que foi negado pelo ATS devido ao ILS estar inoperativo. Em sequência, a tripulação solicitou o LOC R30 que foi também negado pelo mesmo motivo, levando a tripulação a replicar que o NOTAM apenas mencionava GS inoperativo. Mais tarde, a aproximação de Ponta Delgada autorizou o A321 a prosseguir para o NAVPO e ILS R30.

Às 09h57, já em condições visuais e abaixo de 4000 pés, o A321 foi autorizado a aterrar na pista 30, recebendo do ATS instruções adicionais de, em caso de borrego, subir em frente até aos 2.000 pés, ou abaixo, devido a outro tráfego em aproximação à pista 12.

Às 10h00, durante o flare, o piloto em monitorização observou uma carrinha branca sobre a linha lateral direita da pista 30, tendo sido de imediato iniciada uma manobra de borrego. O CTA, após se aperceber da manobra, deu instrução para o A321 voltar à esquerda, tendo a tripulação de seguida informado do veículo na pista.

A equipa de manutenção no veículo, após o sobrevoo da aeronave, abandonou de imediato a pista comunicando às operações do aeroporto e ao ATS toda a situação.

 

Porto:

Na noite do dia 27 de abril de 2021, às 20:48:06, um Boeing 737-400, matrícula OE-IAJ operado pela ASL Airlines Belgium, iniciou a corrida de descolagem na pista 35 do aeroporto do Porto. Pouco depois, o condutor de um veículo FollowMe (FM3), devidamente autorizado a realizar a inspeção de pista, apercebeu-se de uma luz brilhante no final da pista (17) e questionou a torre através do sistema de comunicação TETRA, sobre a presença de alguma aeronave a alinhar na pista.

Às 20:48:34, o controlador instruiu ao FM3 para sair da pista pois estava a descolar uma aeronave.

Estima-se que a separação entre o veículo e a aeronave tenha sido de cerca de 300 metros na horizontal, a partir do momento em que a aeronave descolou e 150 metros na vertical, quando sobrevoou o veículo.

Enquanto estes eventos se passavam, um segundo controlador havia entrado na sala de controlo para render o primeiro controlador, que terminava o seu turno após ter estado ininterruptamente em serviço e sozinho na torre de controlo durante cerca de quatro horas precedentes ao evento.

A aeronave prosseguiu o seu voo e aterrou em segurança em Liège. O FM3 foi reautorizado a entrar na pista e continuou a inspeção da mesma.

O controlador estava há cerca de quatro horas ininterruptamente em serviço sozinho na torre de controlo.

A investigação do GPIAAF aos dois incidentes “constatou que as barreiras implementadas pela organização para suprir falhas dos operadores neste tipo de situação, nomeadamente ao nível de procedimentos operacionais para a identificação de pista ocupada, eram pouco fiáveis, tendo em cada situação o acidente apenas sido evitado por acasos excecionais”.

Os investigadores identificaram, nomeadamente, “deficiências ao nível da gestão do pessoal e dos turnos de trabalho, que criaram condições organizacionais latentes contribuintes para os eventos”.

“Tais deficiências ficaram evidentes pelo inadequado cumprimento dos requisitos regulamentares e por lacunas na liderança e cultura de segurança operacional nos setores envolvidos da organização, nomeadamente quanto a monitorização interna e controlo de processos”, salienta este organismo.

O GPIAAF concluiu também que houve a “prática sistémica” de manipulação dos registos das presenças de controladores na torre dos dois aeroportos, assim como “arranjos de conveniência para os envolvidos”, incluindo “supervisores e chefe de torre” de controlo.

Este organismo público dá ainda conta da existência de uma “Cultura de Silo” – colaboradores trabalham isoladamente e não comunicam para um objetivo comum – na liderança das torres de controlo e respetivos órgãos.

O gabinete que investiga acidentes aéreos emitiu ainda dez recomendações de segurança: cinco à NAV, três à Autoridade Nacional da Aviação Civil (ANAC), regulador do setor, e duas à ANA Aeroportos de Portugal:

– Cinco recomendações de segurança à NAV Portugal, cobrindo os aspetos de implementação de sistemas de deteção de incursão de pista fiáveis e independentes da ação humana, revisão das políticas de efetiva supervisão dos controladores e respetivas prerrogativas dos operacionais, revisão de componentes do seu sistema de gestão de segurança (SMS) e implementação do conceito de sala de controlo estéril.

– Três recomendações de segurança à Autoridade Nacional de Aviação Civil, ANAC, com requisitos de cumprimento, pelos ANSPs, de procedimentos de pista ocupada recorrendo a ferramentas tecnológicas, a supervisão e seguimento do trabalho das equipas locais de segurança de pista (LRST) e, por fim, para que garanta a implementação plena e eficaz dos requisitos do Sistema de Gestão mandatórios pela Part-ATS do

– Duas recomendações de segurança à ANA Aeroportos de Portugal (Aeroporto do Porto) para instalação de equipamentos rádio (emissor/recetor) fiáveis e de fácil utilização nas viaturas Follow-Me, assim como a adoção de procedimentos padrão na inspeção de pista.

O GPIAAF sublinha que a Autoridade Nacional de Aviação Civil, no exercício das suas competências e responsabilidades, necessariamente que terá de dedicar uma especial atenção à monitorização e supervisão da organização de controlo de tráfego aéreo, relativamente às lacunas identificadas neste relatório.