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B737MAX da Lion Air caiu por falhas no aparelho, manutenção e formação de pilotos

 

Uma investigação indonésia concluiu que a queda de um voo da Lion Air, que matou 189 pessoas há um ano, se deveu a uma combinação de falhas no projeto do aparelho, na formação dos pilotos e na manutenção.

O relatório divulgado, refere que o voo 610 da Lion Air, que ligava a capital da Indonésia à ilha de Sumatra, caiu porque os pilotos nunca foram informados sobre como responder rapidamente a falhas no sistema de controle automatizado do Boeing 737 Max 8.

O relatório indica ainda que a Boeing, actuou sem a supervisão adequada dos órgãos reguladores dos EUA, não conseguiu captar riscos no design do software de comando do seu avião 737 MAX, lançando as sementes do acidente da Lion Air, que também envolveu erros dos funcionários e tripulantes das companhias aéreas.

De recordar que o avião mergulhou no mar de Java apenas 13 minutos após levantar voo, em 29 de outubro de 2018.

Segundo o Comité Nacional de Segurança em Transportes da Indonésia, o sistema automatizado, conhecido como MCAS, contava com um único sensor de “ângulo de ataque” que fornecia informações erradas, empurrando automaticamente o nariz do avião para baixo.

O relatório também identificou falhas anteriores, como o facto de o avião – que tinha começado a ser usado há apenas dois meses – ter tido problemas nos últimos quatro voos, incluindo um no dia anterior ao acidente fatal.

O relatório da Indonésia surge depois de um outro, divulgado em setembro por investigadores dos Estados Unidos, que concluiu que a Boeing e a Administração Federal de Aviação subestimaram a forma como demasiados avisos visuais e auditivos retardaria a capacidade de resposta dos pilotos.

Cinco meses depois do acidente na Indonésia, o mesmo tipo de avaria causou a queda de um outro B737Max na Etiópia, matando as 157 pessoas que estavam a bordo.

Depois de mais um acidente grave, todos os modelos 737 Max foram suspensos, o que colocou a Boeing sob intensa pressão para explicar os problemas associados ao sistema MCAS.

Segundo informou a Reuters, que teve acesso antecipado ao relatório, um investigador indicou:

Os reguladores indonésios criticam o design do sistema de controle conhecido como MCAS, que automaticamente empurrou o nariz do avião para baixo, deixando os pilotos lutando pelo controle.

“O projeto e a certificação do MCAS não consideraram adequadamente a probabilidade de perda de controle da aeronave”, afirma o relatório.

O relatório também diz que “deficiências” na comunicação da tripulação e nas acções de controle manual da aeronave contribuíam para o acidente, assim como alertas e distrações no cockpit.

O acidente foi causado por uma complexa cadeia de eventos, recusando-se repetidamente a definir uma única causa dominante.

“Pelo que avaliámos, há nove factores que contribuíram para este acidente”; “Se um dos nove não tivesse ocorrido, talvez o acidente não tivesse acontecido.”

Durante o voo, o co-piloto não conseguiu identificar rapidamente uma lista de verificação num manual ou executar tarefas que ele deveria ter memorizado. De acordo com os registo, as avalições do co-piloto durante os exercícios de treino foram baixas;

O comandante não informou adequadamente o co-piloto quando entregou o controle pouco antes do avião entrar em um mergulho fatal;

O relatório observou que, de acordo com o gravador de voz do cockipt, o co-piloto disse ao comandante que o voo não estava na sua escala inicial e que foi chamado às 4 da manhã para realizar o voo, já o comandante disse que estava com gripe.

O relatório também aponta que um sensor de ângulo de ataque crítico (AOA) que fornece dados ao sistema MCAS foi mal calibrado por uma empresa na Flórida, e que existiam fortes indícios de que ele não tenha sido testado durante a sua instalação pela equipa de manutenção da Lion Air.

A Lion Air deveria ter tirado o avião da sua operação após as falhas em voos anteriores, e 31 páginas estavam a faltar nos registos de manutenção da companhia aérea em outubro de 2018.